摘要 目的：探讨腹腔镜用于治疗子宫肌瘤的临床效果及价值。方法：2006年4月-2010年7月收治子宫肌瘤患者98例，其中47例要求行腹腔镜下剔除术（为研究组），51例要求行传统的开腹子宫肌瘤剔除术（为对照组），比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间及体温恢复正常时间、住院天数、费用和术后并发症发生率。结果：研究组术中出血量、术后体温恢复正常时间、住院天数及术后并发症发生率均显著优于对照组（P<0.05），具有统计学意义。结论：腹腔镜下子宫剔除术具有安全、微创、术后恢复快、并发症发生率低等优点，是值得临床广泛推广的一种新式手术。
关键词 子宫肌瘤；剔除术；腹腔镜
本研究回顾性分析2006年4月-2010年7月因子宫肌瘤在我院行腹腔镜手术和开腹手术（均为剔除术）的两组患者的临床资料，进一步探讨和研究腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术的临床价值和效果。
资料与方法
2006年4月-2010年7月收治子宫肌瘤患者98例，其中47例要求腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术为研究组，51例要求开腹行子宫肌瘤剔除术为对照组。研究组47例均为已婚，35例有生育史，12例无生育史，年龄26-54岁，平均（36.63±7.25）岁，40例浆膜下肌瘤，7例肌壁间肌瘤，单发39例，多发8例，肌瘤直径1.3～11.2 cm，平均（5.62±2.36）cm，其中43例伴经量增多、经期延长。下腹部手术史5例。对照组51例均已婚，37例有生育史，14例无生育史，年龄24～56岁，平均（37.62±7.56）岁，43例浆膜下肌瘤，8例肌壁间肌瘤，单发54例，多发6例，肌瘤直径1.6～10.4 cm，平均（5.26±2.63）cm，其中17例伴经量增多、经期延长。下腹部有手术史的3例。
术前检查：术前常规查血、尿、肝肾功、心电图、胸部X线排除内科疾病，行妇科内诊子宫活动度可，宫颈脱落细胞学检查排除宫颈恶性病变，妇科彩超检查证实98例患者分别为浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤，排除黏膜下肌瘤和宫颈肌瘤。
手术方法：研究组均采用静脉麻醉，麻醉成功后，取头低臀高膀胱截石位，术前留质导尿管于脐窝下缘横形切开皮肤0.5 cm置入气腹针，确认气腹针进入腹腔后充入CO2气体。使腹腔压力维持在1.20～1.80 kPa，气腹达成后拔出气腹针于气腹针穿刺点置入1.0 cm Trocar及腹腔镜观察盆腹腔，肝胆脾大网膜有无异常，无异常发现时，分别于两髂前上棘至脐连线的中外1/3处无血管区切开皮肤0.5 cm，依次植入0.5 cm、1.0 cmTrocar及操作器械，助手从患者阴道置人举宫器，充分暴露子宫及肌瘤所在的位置，术中分以下3种情况操作：①带蒂的浆膜下肌瘤，助手用有齿抓钳钳夹肌瘤，使肌瘤与子宫之间形成一种张力，双极电凝钳夹肌瘤蒂部靠近子宫处电凝后剪开。②无蒂浆膜下肌瘤，于肌瘤最突出表面，单极电凝切开浆膜层深达肌瘤，有齿抓钳钳夹肌瘤，边分离肌瘤假包膜，边电凝止血，完整剔除肌瘤，1号可吸收线间断缝合关闭瘤腔。③肌壁间肌瘤首先于肌瘤基底部注射垂体后叶素10 U，在较突起部位单极电凝切开浆膜层及肌肉深达肌瘤，用大抓钳钳夹肌瘤，边牵拉边分离电凝止血，完整剔除肌瘤后，1号可吸收线全层间断缝合剥离创面。以上3种方式剔除的肌瘤，体积较小的可从下腹部的操作孔取出，较大的可经旋切器取出，冲洗盆腔，检查创面无活动性出血后，依次取出操作器械和腹腔镜排出CO2气体，闭合下腹部皮肤切口。对照组：采用连续硬膜外麻醉，取仰卧位，手术步骤按《妇产科手术学》子宫肌瘤剔除术手术标准进行。
统计学方法：采用SPSS 3.0软件进行统计学处理，应用X2检验，P<0.05即差异有统计学意义。
结果
研究组l例多发性子宫肌瘤（>5个），1例肌瘤直径>10 cm，术中止血欠佳，中转开腹，中转开腹率42.55%。两组术中情况比较，见表1。
两组术后情况比较，见表2。
讨论
子宫肌瘤多见于30～50岁成年女性，以40～50岁最常见，是妇科工作中常见的良性肌瘤，资料报道，发病率占育龄妇女的20%～25%。子宫肌瘤是由平滑肌、纤维结缔组织组成，临床上多以月经量过多、经期延长、腹部包块、压迫症状或不孕不育、阴道分泌物增多而就诊，上述情况严重威胁妇女的身心健康。据资料显示，近几年子宫肌瘤的发病率呈逐年上升的趋势且患者越来越年轻化，对术后保留生育功能及切口美观的要求越来越高，故促使妇科医生改变传统的手术方式。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有微创、术手恢复快、并发症发生率低的特点，同时高清晰的术野不但能够了解盆腔病变，还可了解盆腔以外的病变。故深受临床医生和患者的欢迎，目前已成为肌瘤患者的首选治疗方法。
从本研究表2中不难看出，术后体温恢复正常时间、并发症发生率、住院天数均明显优于对照组，这主要是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是微创手术、出血少、无盆腔内“手”的操作。研究组手术时间大于对照组，这可能因为操作者在腹腔镜下操作的熟练程度、肌瘤所在的位置、肌瘤过大、肌瘤位于肌壁深层、在止血和缝合上有一定的困难，造成手术时间相对延长。通过本研究47例腹腔镜手术观察，1例多发性子宫肌瘤（>6个），1例肌瘤直径>10 cm，肌瘤剔除后止血效果欠佳中转开腹，其余病例均顺利完成。
手术的成败取决于肌瘤的大小、多少及部位，对病材的选择一定要准确把握，腔镜下肌瘤剔除适应证为肌壁间肌瘤直径<6 cm，数目<3个。为了防止术中出血及术后并发症：①术前用药米非司酮或术中肌瘤基底部注射垂体后叶素。②剔除肌瘤时应边切边凝，速度不宜过快。③肌壁间较深肌瘤剔除时可用大爪钳边牵拉边电凝止血，尽量避免伤及肌瘤假包膜。以上3种方法可有效地减少术中出血量。腹腔镜子宫肌瘤剔除术中转开腹率1.8%～11.3%，严重并发症率0%～1.8%，本研究中有2例中转开腹发生率4.25%，术后并发症发生率1.62%，与资料基本一致。腹腔镜下肌瘤剔除术费用高于开腹手术，较贫困的家庭难以承担。
综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是安全、微创、术后恢复快、并发症发生率低的新式手术，但并不能完全替代开腹手术。对于肌壁间肌瘤>10 cm，多发性肌瘤（>3个）以开腹为主。手术的成功与医生的手术操作技术和熟练程度以及手术适应证的准确把握有关。在患者手术指征适合的情况下，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是最佳的选择。
