刍议彩色多普勒超声在围生期窒息所致的新生儿颅脑损伤

【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声在围生期窒息所致的新生儿颅脑损伤中的应用价值。方法 新生儿颅脑检查中抽取可疑颅脑损伤病例50例， 采用飞利浦HD-15彩色多普勒超声诊断仪经前囟冠状面、矢状面及蝶囟横切面连续扫查， 并动态观察颅内病灶变化。足月儿通常选用5 MHz探头， 早产儿及极低出生体重儿选用7.5 MHz探头。多普勒超声检查时， 取样容积为2 mm、校正角度<30°。结果 室管膜下出血18例， 占36%；脑室内出血11例， 占22%；脑实质内出血2例， 占4%；蛛网膜下腔出血2例， 占4%；脑室周围白质软化5例， 占10%；脑梗死4例， 占8%；脑水肿3例， 占6%；丘脑和基底节损伤1例， 占2%；另有2例室管膜下出血、1例脑梗死、1例脑积水未被查出。彩超诊断符合率为92%。结论 彩色多普勒超声在围产期窒息所致的新生儿颅脑损伤的诊断中具有便捷、无创、实用、符合率高的特点， 具有较大的临床应用价值， 可为临床提供重要的参考依据。
　　【关键词】 新生儿颅脑损伤；彩色多普勒超声
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.049
　　应用彩色多普勒超声动态检测了50例新生儿颅脑损伤患儿， 总结其二维声像图、彩色血流图及多普勒频谱特点， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 收集2013年7月～2014年7月新生儿颅脑检查中可疑颅脑损伤病例50例， 其中足月儿43例， 早产儿7例。对于彩超难以确诊患儿结合CT及磁共振成像（MRI）检查结果。仪器采用飞利浦HD-15彩色多普勒超声诊断仪， 探头频率足月儿为5 MHz探头， 早产儿及极低出生体重儿为7.5 MHz探头。
　　1. 2 方法 患儿仰卧位， 冠状面和矢状面经前囟扫查， 横切面经蝶囟扫查， 通过探头的侧动获得多个切面， 观察患儿整个颅内结构。
　　2 结果
　　探头的侧动获得多个切面， 观察患儿整个颅内结构情况， 2例室管膜下出血、1例脑梗死、1例脑积水未被查出。彩超诊断符合率为92%。见表1。
　　3 讨论
　　3. 1 新生儿颅脑损伤的声像图特点
　　3. 1. 1 颅内出血
　　3. 1. 1. 1 室管膜下出血及脑室内出血 本文18例患儿为室管膜下出血， 11例为脑室内出血。于早期阶段， 冠状或矢状切面， 室管膜下区域可以见到大小2～8 mm强回声光团， 尾状核丘脑沟处的脉络丛增大。1～2周后复查， 发现强回声病灶中心部位出现液化， 回声减低， 形成囊腔[1]。11例出现血肿破入脑室， 急性期为脑室内高回声， 4例三级及四级出血患儿， 伴有不同程度、不对称性的脑室扩张。2例患儿为脉络丛出血， 可见脉络丛强回声范围延长， 增厚增粗。7例患儿脑室扩张， 4例未见侧脑室扩张。
　　3. 1. 1. 2 脑实质内出血 2例早产儿于产后1 d发生大脑实质出血， 超声检查出血部位为颞叶和顶叶。急性期脑实质内出现局灶性强回声团块， 大小不一， 形态不规则， 边界清晰；10～14 d复查， 强回声中心区域回声减低， 出现液化；3～4周复查， 血块大小逐渐萎缩， 回声减低；8～10周复查出血完全吸收， 可见界线清晰的无回声囊腔。
　　3. 1. 1. 3 蛛网膜下腔出血 1例患儿出血量少， 未被超声查出。2例患儿冠状切面显示蛛网膜下腔间隙增宽， 半球裂隙或中脑裂隙增宽， 液性区内缘不平整， 并伸入到增宽的脑沟内。
　　3. 1. 2 缺氧缺血性脑病
　　3. 1. 2. 1 脑水肿 本文4例足月儿为脑水肿， 产后第1天颅脑超声检查， 显示脑实质回声弥漫性或局限性增强， 侧脑室内径变窄， 呈裂隙状， 1例患儿侧脑室消失， 脑结构模糊不清， 半球裂隙及脑沟图像消失。生后第7天复查超声， 显示脑实质回声较前次检查减低， 脑结构显示尚清晰， 侧脑室内径亦较前次增宽。
　　3. 1. 2. 2 脑室周围白质软化 5例患儿出生后10 d内， 于整个侧脑室周围、侧脑室前角、侧脑室三角区旁白质回声增强， 回声不低于脉络丛。根据脑室回声增强的程度不同， 可分为三度[2]：2例患儿为一度， 脑室周围实质回声虽增强， 但增强程度较脉络丛偏低。1例患儿脑室周围实质回声增强程度与脉络丛相同， 为二度。1例患儿脑室周围实质回声增强程度超过脉络丛， 部分范围超过了脑室三角区， 为三度。1例患儿2周后复查颅脑彩超， 发现在脑室周围原回声增强区出现大小不等的囊腔。1例脑萎缩形成， 半球间裂增宽。
　　3. 1. 2. 3 脑梗死 本文脑梗死患儿4例均为早产儿， 急性期颅脑彩超检查， 在患儿脑实质内发现不规则的高回声增强区， 脑沟脑回的界面模糊不清甚至消失， 由于出血梗死的肿块占位效应， 上述患儿出现裂隙样侧脑室[3]。4例患儿2周后复查， 在原病变区部位出现大小不等的囊腔， 连续观察2例患儿， 形成的单个较大囊腔未消失， 形成穿通性脑囊肿。
　　3. 1. 2. 4 丘脑和基底节损伤 本文50例患儿仅发现1例为两侧丘脑基底节出现点状、片状回声增强区， 随着病程发展， 患儿病灶区强回声消失， 并出现腔隙。
　　3. 2 新生儿颅脑损伤的彩色及频谱多普勒特征 通过对本文50例颅脑损伤患儿的彩超检查发现， 仅凭二维超声对诊断早期的缺氧缺血性脑病敏感性偏低， 而彩色及频谱多普勒超声用来监测新生儿窒息后颅脑损伤的脑血流变化能够成为二维检查的有力补充， 可以通过多普勒参数变化， 特别是阻力指数（RI）的变化， 更准确的判断脑血流灌注情况， 讨论如下。①脑血流低速：8例轻中度患儿表现为舒张期血流速减低。②脑血流舒张期几乎无灌注：4例中重度患儿频谱多普勒显示舒张期血流速度接近于0， 血流频谱几乎消失， RI>0.9。③脑血流过度灌注：本文中3例患儿于早期出现了脑血流速度增高， 收缩期峰值流速与舒张末期流速均显著增高， 并持续较长时间， 这些患儿预后均较差[4]。④脑血流舒张期逆灌注；1例患儿舒张期血流频谱呈反向， 出现脑死亡。可见， RI过高（>0.80）， 或过低（<0.55）， 都预示病情严重[5]。　3. 3 对4例不符病例的分析
　　3. 3. 1 2例早期室管膜下出血未被检查， 误认为正常脉络丛回声， 经再次检查， 仔细观察， 早期出血灶不及脉络丛回声规则， 范围超过了Monro孔前， 而能量多普勒显示病灶内未录及血流信号。
　　3. 3. 2 1例脑梗死患儿早期彩超检查误认为脑实质内出血， 因早期二者声像图类似， 均为脑内不同

　　 部位可见强回声团， 最终都可形成无回声的囊腔， 故二者鉴别必须结合临床及其他检查。
　　3. 3. 3 1例患儿为脑积水引起蛛网膜下腔扩张， 误认为蛛网膜下腔出血， 需结合临床仔细判断。
　　3. 3. 4 通过对本文50例患儿颅脑彩超检查发现， 脑内血肿、脑梗死及早期脑脓肿， 三者的声像图表现非常相似， 仅凭彩超检查不易鉴别， 另外， 少量的蛛网膜下腔出血及小脑出血， 图像特征性差， 需要结合临床及其他辅助检查， 如CT、MRI。
　　3. 3. 5 新生儿颅脑彩超及多普勒超声检查， 血流动力学的变化受多种因素影响。如RI增大为脑血流阻力增大及脑组织缺氧， 而RI降低则有不同的临床意义。当RI<0.50时， 血流速明显减低则多提示低灌注， 在检查重度脑积水、严重动脉导管未闭患儿时也可出现[6]。因此， 需结合患儿的临床病史多方面判断。
　　综上所述， 新生儿颅脑彩超在围产期窒息所致的颅脑损伤诊断中， 以其便捷、实用、无创的独特优势， 对临床作用越来越大。但作为一种影像学检查方法， 也有其局限性， 若能结合临床病史及其他影像学如CI、MRI检查， 进一步提高诊断准确性及符合率， 便能更好地服务于临床， 服务于患者。
　　参考文献
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　　[4]黄福光， 黄品同. 胎儿与小儿超声诊断学. 北京：人民卫生出版社， 2008：173-185.
　　[5]中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准. 中华儿科杂志， 2005， 43（8）：584.