包头市室内环境与儿童肺炎的相关性

王丽芳1,2，黄晓影1，张寅平2，SUNDELL Jan2，王晓光3，何丽娟1，金  光1

（1．内蒙古科技大学能源与环境学院，内蒙古包头014010；2．清华大学建筑技术科学系，北京100084；3．包头稀土高新技术产业开发区土地收储中心，内蒙古包头014010）

 [摘要]为了探讨包头市学龄前儿童肺炎的患病率及其与现代住宅室内环境因素间的相关性，于2014年3~7月随机选取了包头市37所幼儿园的4 771名3~7岁儿童进行了一项横断面流行病学调研。本研究是全国性调研“中国室内环境与儿童健康研究( CCHH)”中的一部分。结果显示，包头市儿童肺炎患病率为22. 7%。通过卡方检验及多元Logistic回归方法分析发现：家庭成员过敏史、家庭成员吸烟、比预产期提前出生均与肺炎患病率有显著的正相关性。室内环境因素如新装修、室内出现发霉、污斑、凝结水等潮湿迹象是儿童肺炎的危险因素。而母乳喂养以及经常晾晒被褥与儿童肺炎有显著的负相关性（aOR，95% CI分别为0.69，0.59~0.81；0. 61，0.47~0.78）。本研究表明学龄前儿童肺炎患病率与现代住宅室内环境因素

存在相关性。

 [关键词]肺炎；儿童；患病率；室内空气品质；危险因素  [中图分类号]TU111

0  引  言

 尽管肺炎是一种可预防并且可治疗的疾病，但在2013年，全球仍有约93万5岁以下儿童死于肺炎，占总死亡儿童的14.9%。Rudan等在2010年一项全球儿童肺炎流行病学及病因学研究中指出，中国儿童肺炎发病率、死亡率均明显高于发达国家。儿童肺炎的患病原因以及如何预防控制肺炎是全球共同关注的话题。研究表明，家庭收入、母亲教育程度、室内空气污染、二手烟暴露等家庭环境与儿童肺炎具有显著相关性。我国随着现代化和城市化的快速推进，室内环境暴露正经历着急剧的变化，而关于现代室内环境暴露与儿童肺炎的相关性研究却甚少。为了深入了解我国住宅室内环境对儿童哮喘、过敏性鼻炎、肺炎等疾病的健康效应，由全国十多个城市参与的一项流行病学调查——中国室内环境与儿童健康研究( China，Children，Homes，Health，简称CCHH)于2010年启动。本研究是CCHH的一部分，重点在于识别现代住宅中与儿童肺炎相关的家庭环境危险因素，从而为儿童肺炎预防和干预措施的制定提供科学依据。

1  研究方法

1.1  人群样本

 本次调查于2014年3～7月在内蒙古包头市市区（昆都仑区、青山区、东河区以及九原区）范围内进行，不包括旗县地区。本调查采用横断面流行病学研究方法，横断面研究方法是指在特定的时间内研究特定范围的人群中疾病或健康状况的分布，并描述有关变量与疾病或健康状况的关系。研究对象是包头市城区学龄前期儿童（上幼儿园的儿童），样本的确定采用整群抽样的抽样调查方法，即从学龄前期儿童总体中随机抽取若干群组，抽取其中部分作为观察单位组成样本。本研究随机抽取包头市区37所幼儿园，每所幼儿园的全体幼儿作为调查对象。具体问卷调查过程与CCHH研究一致。

1.2  调查问卷

 调查问卷主要包括三部分，第一部分是关于儿童和家庭背景资料，包括主要性别、年龄、家庭年收入等信息；第二部分是关于儿童及家庭成员的健康状况，主要依据国际儿童哮喘和过敏研究( International  Study  on  Asthma  and  Allergy  in Children，ISAAC)关于儿童哮喘等过敏性疾病的核心问题；第三部分是关于儿童住所环境状况，主要依据瑞典的Dampness in Buildings and Health( DBH) 研究中关于家居住宅环境的问卷内容，并根据中国住宅建筑类型、室内特征和中国文化、生活方式、生活习惯等进行了调整。

1.3  数据分析

 本研究的问卷调查数据采用SPSS 20.0进行录入与数据分析。数据录入过程采用双人双录，从而保证录入环节的质量控制。本论文中所有百分比数据均为有效百分比，即剔除相应数据的缺失值。采用卡方( X2)检验评价不同暴露群组间患病率的差异性是否具有统计学上的显著意义。同时采用多元Logistic回归模型分析儿童肺炎与环境暴露因素间的关联性，并以单因素和多因素条件下95%置信区间(950/0 CI:95% confidence interval)的初始比值比( OR: crude  odds  rations)和调整比值比(aOR:adjusted odds rations)来评价室内环境因素对儿童健康效应的危险度。本论文中所有统计学分析，均采用了5%的显著性水平和双侧检验，并且P值小于0. 05为具有显著性的判断依据。

2  结果与讨论

2.1  一般人口学特征

 本次问卷调查共发放6 882份，有效回收5 458份，回收率为79. 3%。由于1、2和8岁儿童的数量较少(0.9%)，故剔除此年龄的儿童以及未回答儿童年龄的382份问卷。此外，去除未回答“是否被医生确诊过患有肺炎”的305份问卷。因此，最终分析的问卷是4 771份3~7岁的儿童。其中男孩占50.  1%，女孩占49. 9%；3岁、4岁、5岁、6岁、7岁儿童各占4. 8%、25. 9%、31. 4%、28. 4%、9.5%。21. 5%的家长报告家庭成员中存在哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等过敏史。家庭成员有人吸烟的报告率为60. 7%。母乳喂养的报告率为78. 9%，其中坚持母乳喂养6个月以上的占80. 8%，而全母乳喂养超过6个月的占到35. 9%。

2.2肺炎与一般人口特征的关系

 本调查显示，有83.7%的调查儿童居住在城区并且63. 7%的儿童自出生以来一直住在目前住所，因此本研究代表的是包头市城区儿童肺炎患病率情况。如表1所示，22. 7%的儿童报告被医生确诊过患有肺炎，其中患有肺炎的男孩( 23. 9%)多于女孩( 21.5%)，但显著性不明显(P =0.053)。与3岁儿童相比，4~7岁儿童肺炎患病率随着年龄的增长而增高，并且差异具有统计学意义(P<0.05)。家庭成员中有过敏史或有人吸烟都会增加儿童患肺炎的几率（a O R >1且P<0.05）。与全国CCHH研究中其他城市相比，包头儿童肺炎患病率最低。见图1（数据来源于CCHH研究中各城市的上报数据）。张涛通过综述文献后发现，我国不同地区儿童肺炎发病率存在差异，总体来说，南方高于北方，尤其是西南、华南地区比华北、华东地区高。肺炎发病率存在地区差异的部分原因可能在于医疗保健条件、人口密度、气候等因素。东部、南部地区人口密度大、空气湿度大、相对更发达，而西部地区地广人稀，气候干燥，但医疗保健条件相对差些。本研究显示，在包头仅有10. 0%的家庭住宅面积低于60m2，远低于上海(35.4%)、北京(22.8%)、乌鲁木齐(18.9%)、南京(25.2%)等其他城市。

 在调查人群中，有60. 2%的儿童母乳喂养时间大于6个月，与全国其他城市相比，本市的母乳喂养率排位靠前（见图2，数据来源于CCHH研究中各城市的上报数据）。本研究发现，母乳喂养是儿童肺炎的保护性因素。一项5岁以下儿童急性下呼吸道感染危险因素调查发现，低出生体重、缺乏纯母乳喂养、室内拥挤等与急性下呼吸道感染的加重显著相关。纯母乳喂养或延长母乳喂养时间对儿童过敏性疾病是否具有保护作用的争议仍在进行，但母乳喂养对感染的保护作用已达成一致意见。

 本研究表明，与儿童共同居住的吸烟者高达60. 7%，这从侧面说明本市大多数儿童处于环境吸烟暴露( ETS)中，大量流行病学研究显示，被动吸烟是儿童肺炎患病率的危险因素，这与本次研究结果一致。

2.3肺炎与其他疾病的关系

 由表2看出，肺炎的患病率最高，同时，患有喉炎、肺结核、哮喘、过敏性鼻炎的儿童患肺炎的危险性更高。除过敏性鼻炎外，模型I与模型Ⅱ中肺炎与所列疾病的相关性基本保持不变。

2.4肺炎与室内环境及生活习惯的关系

 由表3可见，比预产期提前1周以上出生的儿童患肺炎的危险性要高于预产期内出生的儿童( aOR，95% CI:1. 44，1.21~1.71)，且具有显著性(P <0.001)。胎龄在37足周以前出生的活产婴儿称为早产儿或未成熟儿。早产儿由于组织器官发育不成熟，特异性和非特异性免疫功能低下，易引起肺部感染。而肺炎一旦发生，病死率很高。一项支原体感染与新生儿肺炎关系的研究发现，早产儿支原体检出率明显高于正常新生儿(P<0. 01，RR>3)。

 室内潮湿现象（如发霉、污斑或褪色、地板剥离、凝结水等）是儿童肺炎的重要危险因素。包头地区气候干燥，与北京、重庆、上海等地相比室内潮湿问题并不严重，出现发霉、污斑或褪色、地板剥离、凝结水的报告率分别为2. 7%、3.5%、18. 7%和2. 9%。然而，室内潮湿问题却与儿童肺炎相关性显著。一方面，室内出现潮湿问题越多的家庭清洁房间的频率越低（数据未给出），卫生条件越差，容易滋生微生物如尘螨、霉菌等；另一方面，室内出现潮湿问题的家庭开窗频率低（数据未给出），低通风率的环境下儿童更易患肺炎。

 本研究一个重要的发现是住宅重新进行过装修的家庭儿童患肺炎的报告率更高( aOR，95% CI:1. 25,1.02～1. 54)，但儿童是否患肺炎与住宅的房龄无关。目前室内装修材料很多都是人造板如胶合板、刨花板、多层实木板以及人造皮革（一种塑料皮革）等，其制造过程中的粘合剂以及表面处理过程中使用的各种涂料、油漆等会散发危害健康的甲醛、苯系物等有机挥发物以及增塑剂、阻燃剂、多环芳烃等半挥发有机化合物。一项小白鼠呼吸道过敏性实

验表明，长期暴露于有机挥发物的小白鼠将加剧其慢性呼吸道炎症。台湾一项紧固件行业工人健康风险评估研究显示，暴露于多环芳烃的工人一生肺癌风险及皮肤癌风险均超过美国最高法院规定的显著风险水平。但目前还没有已发表的关于室内空气中有机挥发物及半挥发有机化合物对儿童肺炎影响的研究。本项目在后续的病例对照研究中将探讨此问题。

 从出生到现在接受过抗生素治疗的儿童肺炎患病率是从未接受过抗生素治疗儿童的3倍( aOR，95% CI:3. 33，2.76~4.02)。抗生素不仅能杀灭细菌而且对霉菌、支原体、衣原体等其它致病微生物也有良好的抑制和杀灭作用。但我国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。抗生素的滥用会造成细菌耐药性增强，产生过敏、菌群失调、二次感染等不良反应。新疆一项研究也显示，儿童鼻咽部肺炎链球菌对红霉素等的耐药性高达90%以上，对青霉素的耐药性(53%)明显高于头孢类抗生素耐药性。由于致病菌耐药性的增长严重影响了婴幼儿肺炎的治疗。

 目前家里是否饲养宠物与儿童是否患有肺炎无关，但大多数家长经过规避行为（因过敏性疾病而放弃或拒绝饲养）。清洁习惯也是如此。经常晾晒被褥是儿童肺炎的保护因素( aOR，95 010 CI:0.61，0. 47~0.78)。当室内相对湿度超过35%，被褥中就会滋生尘螨，晾晒被褥可以杀死被褥中的尘螨。尘螨是哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病的主要过敏原之一，70%以上的过敏性鼻炎源于尘螨过敏，而尘螨浓度超过100个／克尘便可诱发儿童哮喘。

 通过逐步向前多元Logistic回归法对上述模型进行简化，并通过不同方法（后退法）验证后得到了一致的结果。儿童肺炎的显著性危险因素：家庭成员过敏史、家庭成员吸烟、接受过抗生素治疗、住宅新装修、住宅内有污斑或褪色(aOR(95% CI)>1)以及保护因素：母乳喂养以及经常晒被褥( aOR(95%CI)<1)。见图3。

2.5缺陷及局限性

 横断面流行病学研究可能受到选择偏倚的影响。本研究对象是从包头市市区随机选取的幼儿园中学龄前期儿童，调查前对他们的健康状况并不知晓，并且本调查样本量足够大且覆盖4个所有城区，研究对象具有代表性。另外，与本调查相似的重庆调查研究通过对未应答者做短问卷跟踪调查发现，未应答者返回的短问卷信息和应答者返回的长问卷信息无显著性差异。因此，选择偏奇对本研究结果的影响得到了一定程度的控制。

 另一个潜在影响是回忆偏倚，即由于调查对象记不清或遗忘了与研究相关的一些信息所引起的。本研究中问卷是由儿童父母完成，父母对儿童是否被医生诊断过患有肺炎应该不会忘记，且应答率高(94%)。其他室内环境问题都是询问“目前”情况且比较具体，而且此问卷已经在瑞典、保加利亚、美国以及中国其他城市进行过多次测试，并未发现信息偏差。因此，此类偏倚在本研究中在可接受范围内。

 最后，本调查一个缺陷是缺乏入户现场调查及！测量。本课题分为两个阶段，第一阶段是横断面研究，主要调查儿童肺炎等呼吸道疾病的患病率及家庭环境暴露情况。第二阶段是病例对照研究，专业调查员入户现场调查室内环境并测量室内温度、湿度、通风率、（半）挥发性有机污染物、过敏原等，对第一阶段的暴露因素进行验证和进一步的分析。本论文是第一阶段的结果。

3  结  论

 本研究表明包头市现代住宅室内环境因素及生活方式与儿童肺炎患病率存在相关性。室内出现潮湿迹象、重新装修、环境吸烟暴露以及儿童接受过抗生素治疗与儿童肺炎患病率呈正相关性，是儿童患肺炎的潜在危险因素。而经常晒被褥以及母乳喂养是儿童肺炎的保护因素。这表明降低住宅内潮湿症状，尽量避免被动吸烟暴露及住宅重新装修所带来的污染，改善室内空气品质对预防儿童肺炎具有指导意义。同时应鼓励对儿童健康有益的母乳喂养及经常晾晒被褥的生活方式。本研究是室内环境因素暴露对儿童肺炎影响的初步调查结果，进一步的跟踪研究有助于验证和深入了解现代住宅环境暴露对儿童健康效应的影响。