基于行为安全理论的化工事故统计及分析 

   周  琳1,2，傅  贵1,2，刘希扬1,2

  （1．中国矿业大学<北京>资源与安全工程学院，北京100083；

  2．中国矿业大学<北京>煤炭资源与安全开采国家重点实验室，北京100083）

摘要：行为安全理论是事故分析和预防的理论和方法，应用基于行为安全理论的事故致因“2 -4”模型对10起化工事

故的直接、间接、根本、根源原因进行分析。结果表明：该模型是化工事故分析的有效方法。10起事故的直接原因主要为

一线员工在涉及高温加热工艺、带压设备、有毒有害环境和动火作业中的违规违章操作，管理人员未建立或运行安全管

理体系等不安全动作及不安全物态，且不安全物态与管理人员不安全行为有关；间接原因是一线员工缺乏岗位安全操作

等知识，管理人员缺乏安全管理、技术等知识，导致其安全意识薄弱，养成不良的安全习惯；根本原因是组织安全教育等

管理程序缺失和执行不力；根源原因是组织成员对安全的重要度等安全文化元素缺乏理解。

关键词：行为安全；事故致因“2 -4”模型；化工行业；统计分析

中图分类号：X928   doi: 10. 11731/j．issn．1673 -193x．2016. 01. 028

0  引  言

  对以往化工事故进行原因分析，提出相应解决措施，是事故预防的有效方法。现阶段我国学者对化工事故的类型、时间、空间分布进行统计分析，对特定事故或特定类型事故进行原因分析，但鲜有将行为安全理论应用于事故分析中。本文应用基于行为安全理论的事故致因“2 -4”模型，对10起化工事故的直接、间接、根本、根源原因进行统计分析，以期提供一种系统、全面的化工事故分析方法和思路。

1  理论基础和事故样本说明

1.1  理论基础

  行为安全认为事故是行为链的运行结果，预防事故需要控制行为链的各环节。事故致因“2-4”模型是基于行为安全理论，在Heinrich、Bird&Loftus和Reason事故致因链的基础上提出的。该模型将事故原因分为事故引发人所在组织的内部原因和外部原因。将内部原因分为组织和个人两个行为层面。组织层面的事故原因为组织安全文化缺失（根源原因）和组织管理体系缺失（根本原因），个人层面的事故原因为个人安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳（间接原因）和人的不安全动作和物的不安全状态（直接原因）。这4类原因分别对应事故发生4个阶段的行为，即指导行为、运行行为、习惯性行为、一次性行为和物态。正是由于2个行为层面、4个阶段的行为控制缺欠导致事故发生。事故致因“2-4”模型表述为图1，图中模块1~9都具有详细定义。有效的事故模型是调查、分析、预防事故的基础，本文选取该模型作为事故分析的理论基础。

  《中华人民共和国安全生产法》规定生产经营单位具有安全生产工作的主体责任，因此组织是预防事故的主体力量。主链条（模块1~7）阐述事故发生的组织内部原因。本文选取主链条对事故样本进行分析。

1.2  事故样本说明  本文随机选取国家安全生产监督管理总局官方网站上公布的10起化工事故，从事故调查报告中获取相关信息。10起事故基本信息见表1。

2  化工事故原因分类和统计方法

2.1  直接原因

  事故的直接原因是不安全动作和不安全物态。不安全动作，是引起当次事故或对当次事故发生有重要影响的动作。不安全物态，指引起当次事故的不安全物态。

  一线操作员工与管理人员工作内容不同，因此表现出不同的不安全动作。本文统计事故报告中提及的、能从中分析出的、与事故直接相关的不安全动作，对一线操作员工和管理人员分开统计。

  不安全物态是指事故报告中提到的设备、设施的设计、工艺缺陷。

2.2  间接原因

  事故的间接原因是个人的安全知识、安全意识、安全习惯的缺欠。安全知识是指引起不安全动作或物态的知识。安全意识指及时发现和及时消除危险源的能力。安全习惯指平时的习惯及平时的做法。对于安全知识、安全意识、安全习惯三者的关系认为安全知识不足引起了安全意识不高和安全习惯不佳。10起事故报告中很少提及组织成员安全知识、安全意识的具体欠缺，本文根据逻辑分析认为违反法律法规、操作规程、安全常识的不安全动作或不安全物态的产生都是由安全知识不足引起的，进而分析出其欠缺的知识点，并且得到安全意识不高的结论。如果事故报告中提及个人多次出现不安全动作，则可认为其安全习惯不佳。此项内容一线操作员工和管理人员分开统计。

2.3根本原因

  事故的根本原因是组织安全管理体系缺失。本文将职业健康安全管理体系( OHSMS)作为参照，依据国家标准、行业标准，着重统计安全管理组织结构、安全管理程序的缺失。事故报告中，对此项原因缺乏直接描述，通过对个人行为的逻辑分析得到此项事故原因。

  安全管理程序的缺失和未执行是管理体系的两种问题。安全管理程序缺失是指未将生产各环节形成程序文件。安全管理程序的未执行是安全管理体系未实现“PDCA”的运行模式，即未定期监测执行情况、未对体系执行效果进行评估，未实现体系的持续改进。为了统计方便，本文将某项管理程序的缺失和未执行归为一项。

2.4根源原因

  事故的根源原因指组织安全文化的缺失。安全文化也称为安全理念，是组织安全指导思想的集合体。我国学者傅贵等人将安全文化内容具体为32个组成元素，构成安全文化元素表。对照安全文化元素表，找到组织安全文化的缺失，进行统计。

3  化工事故原因统计与分析

3.1  直接原因统计

  10起事故有一线操作员工违规操作触发的，也有  事故发生后一线救援人员违规救援，造成的二次事故。  事故1、6、7的违规违章操作表现为在高温加热流程中反应温度控制不当或操作顺序错误，事故10中一线员工过量投放反应物料，事故2是在进入有限空间作业前未对有毒有害气体检测，事故3是对带压反应釜违规维修，事故4、5、8是在不满足动火作业条件下违规动火作业。事故1、2、10是在事故发生后，一线救援人员未采取防护措施进行救援，造成损失扩大。因此，一线操作人员的不安全动作分为违规违章操作和违规救援。

  管理人员的不安全动作多隐藏在日常管理活动中。10起事故中管理人员的不安全动作可以归纳为3类：①未进行安全生产条件论证和审批；②未建立、未运行安

全管理体系；③决策失误。未进行安全生产条件论证和审批指管理人员未依照《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》等办理生产许可证，未对化工建设项目进行安全生产条件论证；未建立或未运行安全管理体系是指管理人员未建立合理的安全管

理组织机构、完善的安全管理程序，或者未按照管理体系程序进行管理；决策失误表现在紧急情况下，管理者不能对当前的安全形势进行准确判断，做出决策。

  事故1、4、5、9、10存在不安全物态。事故1、10中自行改装的反应装置存在缺陷，事故5中自行设计的硫酸储罐刚度强度不达要求，且罐区没有存液池和防护提等安全设施。事故9中采用高于正常工艺要求的反应温度并更换原料。事故4中输油管道与市政排水暗渠

交汇。

将10起事故的直接原因统计如表2。

表2说明一线员工的不安全动作以违规违章操作为主，管理人员的不安全动作主要有未进行安全生产条件论证和审批，未建立或未运行安全管理体系。通过分析可知正是由于管理人员未进行安全生产条件论证以及在组织运行过程中未实施隐患排查等安全管理程序，才导致了不安全物态存在。所以，不安全物态与管理人员的不安全行为有关。

3.2  间接原因统计

将10起化工事故间接原因统计入表3。

  通过对案例分析，一线操作人员安全知识不足情况如图2所示，其安全意识不高表现在没有意识到岗位的危险因素（案例1、2、3、4、5、8、9、10），没有意识到违章操作的危险性（案例1、2、3、4、5、6、7、8、10），没有意识到贸然实施救援的危险性（案例l、2、10），没有意识到岗位职责的重要性（案例4、8），没有意识到非正常情况下随意操作的危险性（案例10）。安全习惯不佳体现在马虎对待日常安全检查（案例4）和随意堆放危化品的不良习惯（案例9）。管理人员安全知识不足情况如图3所示，安全意识不高表现为没有意识到缺失安全管理体系或体系运行不力的危险性（案例1~ 10），没有意识到在不具备安全生产的条件下进行生产的危险性(案例1、2、3、5、7、9、10)，没有意识到有效应急预案和应急演练的重要性（案例1、2、4、6、10）。安全习惯不佳表现在养成违法经营的习惯（案例3、5、9、10）和忽视日常安全检查的习惯（案例4）。

  从表3看出：①10起事故都涉及一线员工和管理人员安全知识不足、安全意识不高。知识控制是解决这两类欠缺的有效手段。②管理人员的不安全习惯更突出。图2和图3得出：一线操作人员与管理人员缺少的安全知识不同，在进行安全培训时，对缺少的知识重点教育。

3.3  根本原因统计

  通过对事故直接原因和间接原因的分析，对照《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》( AQ3013 -2008)，将10起事故安全管理体系缺失列入表4。

  表4说明，化工企业安全管理体系不足主要表现在管理体系程序的缺失和未执行。安全教育培训、岗位安全操作、法律法规符合性管理、事故应急救援是安全管理体系中的主要缺失程序，其他化工企业在建立管理体系时更需注重这些程序的编写和执行。

3.4  根源原因统计

  根据前3项原因分析，对照安全文化元素表找出每个事故组织安全文化元素的缺失，结果如表5所示。

  发生事故的组织都表现出对“安全的重要度”、“安全主要决定于安全意识”、“管理层的负责程度”、“安全培训的作用”、“安全管理体系的作用”这些安全理念理解的不足，说明组织对安全不够重视，没有重视通过解决人的习惯性行为和操作动作以预防事故，管理层对安

全不够负责任，同时没能重视安全培训和安全管理体系的重要性。7个事故组织表现出法律法规缺乏重视，5个组织不注重应急能力的培养。其余表现出的安全文化缺失不是发生事故的组织普遍存在的，但也是事故发生的根源力量。

4  结论及建议

  1)基于行为安全理论的事故致因“2-4”模型将事故原因具体为2个层面、4个阶段的行为控制欠缺，形成具有逻辑的链式结构，提供了层次清晰、定义明确的事故分析方法。本文证明该模型应用于化工事故分析的可行性与有效性，分析结果有助于指导化工行业安全管

理实践。

  2)事故案例中一线员工和管理人员在个人行为层面出现不同缺失，因此组织需采取针对性的行为控制措施；事故发生组织缺失特定的安全管理体系程序以及对特定安全文化元素理解不到位，表明这些组织行为层面缺失是化工行业普遍存在的，在日常安全管理中应给予

重视。

  3)应根据事故分析结果制定系统性的事故预防对策，只有依次解决事故的根源、根本、间接原因，才能有效消除事故的直接原因，从而达到预防事故的目的。